«Нельзя давать слабинку, но иногда я плачу. Почему он умер такой молодой? Ты прошел с ним этот ад умирания, а выдернуть его у смерти не смог»
Вернуть человека «с того света» (реанимировав после клинической смерти) для медицины сегодня — не проблема. Однако бывает, что пациент выходит из этого состояния с большими потерями, изменяется его сознание, а порой и вовсе отсутствует, и человек остается прикованным к аппаратам, перестав быть личностью.
Прогресс реанимации ставит новые этические проблемы: нужна ли такая реанимация человеку, когда от него остается только тело? Можно ли как-то побороть, взять под контроль побочные продукты успеха медицины?
Комментирует, но не дает никаких конкретных ответов врач-реаниматолог Игорь Ворожка.
Разбираемся с общими понятиями: клиническая смерть и смерть мозга
— Давайте начнем с вещей, хрестоматийных для врача. Что такое клиническая смерть?
— Клинической смертью считается полная остановка кровообращения. Внешне наблюдается остановка дыхания, отсутствие пульса. Если в этот момент оказать реанимационную помощь и успеть в промежуток от 3 до 7 минут, в большинстве случаев завести сердце получается.
Если это сделать ближе к седьмой минуте, могут начать отмирать клетки коры головного мозга. И тогда сердце будет продолжать биться, но пациент может превратиться в «овощ». Как говорят врачи, «без головы».
Если реанимационная помощь оказывается правильно, в полном объеме и своевременно, кровь попадает прямо в мозг, что позволяет избежать гипоксии (нарушения мозгового кровообращения, ведущего к сбою его функций – прим. Ред.). Сопутствующий риск — отек мозга, но теперь с этим успешно борются. И тогда спустя какое-то время пациент встает на ноги без последствий для головы.
— А чем от клинической смерти отличается смерть мозга, или то, что в медицинских документах называется «запредельная кома»?
— Диагноз «смерть мозга» означает, что абсолютно все функции головного мозга, всех его отделов, в том числе коры, не работают. Констатация смерти мозга устанавливается в результате нескольких исследований, главные из которых: реоэнцефалограмма, проверяющая наличие импульсов в подкорковых частях мозга, и многоуровневый тест на важнейшие рефлексы.
Если реоэнцефалограмма показывает синусоиду – «кривую на аппарате» — значит, есть надежда, что какие-то отделы мозга живы. Правда, в этом случае нет уверенности, что целостно восстановится сознание человека, его память, рефлексы. Здесь возможна терапия, но нет гарантий: такой человек может глотать, смотреть, но может не говорить, не узнавать родственников, останется прикованным к постели.
— Когда перед интервью я читала инструкции по определению запредельной комы, меня смутила фраза: «биологическая смерть чаще всего наступает на первые-вторые сутки после смерти мозга». Объясните, пожалуйста.
— Пример: в результате болезни или травмы у человека произошла остановка сердца. После реанимации его подключили к аппаратам: ИВЛ, электрокардиостимулятору – если сердце «не завелось». Этому больному вводят препараты, которые поддерживают деятельность организма.
Но, если его мозг умер, вся эта система жизнедеятельности, которой мозг рассылал команды — что и как делать — не восстанавливается, и через какое-то время начинается реакция распада. В печени накапливаются продукты распада – метаболиты, и она уже не справляется с тем, чтобы их перерабатывать: мозг-то молчит, не контролирует ситуацию. Начинается интоксикация.
Обычно этот процесс развивается в течение трех дней. И тогда, даже если сердце еще продолжало работать само, оно тоже останавливается. Наступает биологическая смерть.
— А известны ли в истории случаи, когда человек «запускался» после запредельной комы-смерти мозга?
— Я о таких случаях слышал, но сам не видел. Когда учился в медакадемии, нам о них рассказывали; можно сказать, что такие случаи уникальны. О таких пациентах даже написаны книжки.
В теории и в жизни
— Если, скажем так, в истории медицины нам известны чудеса, хотя процент их ничтожен, чем руководствуется врач, принимая решение отключить аппаратуру?
— Принимает такое решение не один врач, а консилиум. При этом учитывается множество факторов. Продолжительность ведения этого пациента, продолжительность ИВЛ, сопутствующие этому осложнения: пролежни, вторичная инфекция. Бывает, что и антибиотики не помогают, потому что бактериальная микрофлора к ним уже толерантна, а иммунитет на нуле. Тогда пациент погибает от вторичной инфекции.
Сопоставив все эти факторы и данные всех инструментальных методов, анализы крови, консилиум принимает решение об отключении ИВЛ. Есть специальная шкала с набором критериев.
Также учитывается, лежит ли пациент в отдельном стерильном боксе или в общей реанимации. В общей реанимации высок риск заражения внутрибольничной инфекцией других пациентов. Иногда на периферии, где с ведением таких пациентов плохо, просто сопоставляют несколько факторов, понимают, что с ведением такого пациента не справятся и принимают решение об отключении. В Москве, где есть необходимые препараты и с оснащением получше, борются дольше, хотя если присоединяется внутрибольничная инфекция, это все равно плохо.
— То есть, в какой-то момент смерть становится просто набором количественных показателей, ее можно буквально пощупать руками?
— Да, мы практически так и щупаем – светим, колем во время рефлексотерапии, смотрим – безнадежен пациент или небезнадежен.
«А если он проснется овощем?»
— Насколько знаю, такие же количественные стандарты существуют и для реанимации – по инструкции пациентов положено реанимировать определенное количество минут. А что на практике?
— Полгода назад был случай, когда мы реанимировали 245 минут – а вообще по нормативам — полчаса.
Такая долгая реанимация — уникальный случай, вообще нереально. Молодой парень, с очень тяжелым пороком сердца. Его готовили к операции, и вдруг он начал умирать. Мы ему делали сначала закрытый массаж сердца, потом открытый — хирурги, открывали грудную клетку. В итоге он ожил. Да, потом болел – был отек мозга, декомпенсация, полиорганная недостаточность, дыхательная. Но ему все-таки сделали операцию на сердце, он был переведен в палату и выписан, там все стабильно.
— То есть, по вашим словам я понимаю, что реанимировать надо до последнего?
— У нас говорят, «до победного».
— А умом в это время вы понимали, что парень может овощем проснуться, например?
— Где-то понимали, конечно. Но парень, во-первых, молодой, — ему девятнадцать лет. И мы просто чуяли, что надо идти до конца – литрами вводили специальные препараты. Но по мониторам мы видели, — надежда есть. Видим синусовый ритм – с нарушениями, но понимаем, что потом можем с этим побороться, есть такие препараты. Понимали, что уже все регламенты превышены, но шли до победного. И парнишку в итоге спасли.
Просто каждый специалист занимается своим делом. Например, журналист на войне, и мимо него летят пули. А он пишет. Ты — спасаешь. Ведь ничего ж неизвестно заранее точно: что будет именно с этим человеком. А вдруг все будет хорошо?
— Идете в атаку.
— Да. Понимаете, медицина – не математика.
Бывает, например: привозят пациента, операция аорто-коронарного шунтирования, прошла идеально — буквально от разреза до кожного шва. Мужчина, сохранный, пятьдесят лет, три шунта. После операции перевозим в реанимацию – вдруг асистолия. Смерть.
Или наоборот — пациенты с тяжелейшими отеками мозга, которых заводили, долбили разрядами, прожигали кожу прям до кости и качали до переломанных ребер – ломали просто грудину, но прокачивали сердце, чтоб «голова не отлетела». И в итоге им делали операции, делали послереанимационную пластику – и они возвращались, и все было нормально.
— Есть такое мнение, что сами врачи, которые представляют реанимационный процесс и возможные последствия при тяжелых диагнозах, просят: «Не откачивайте меня».
— Не сталкивался с таким. Видел другое. Например, начинается операция, и ты вводишь пациента в наркоз, объясняешь ему, что сейчас будет – его привяжут к столу, он заснет, объясняешь, что будет, когда он проснется. И несколько раз пациенты, особенно старшего возраста, просили: «Если я умру, не вскрывайте».
Помню, был случай – просто мистика какая-то, сейчас вспомнил его, до сих пор в голове не укладывается. Пациент занимался изготовлением памятников.
И вот ложится он на стол и говорит: «Если я умру, не вскрывайте. Но вообще я себе памятник уже выбил, с фотографией, полную дату рождения, только дату смерти не подписал».
И я стою, у меня мурашки по коже: «Что же он такое говорит?» Думал, я вообще сейчас операцию отменю. Но потом успокоился и решил: «Ладно, человек просто волнуется».
Этому пациенту сделали операцию. Все прошло идеально, хотя было тяжело — она шла двенадцать часов. Привозят его в реанимацию, он просыпается, все в норме. И вдруг – раз – остановка сердца. Мы его реанимируем полтора часа, но он умирает. Памятник пригодился.
— Как врачи справляются с тем, что сделали все, а человек умер? Получается, — что же зависит от врача?
— Когда так происходит, потом об этом все время думаешь, прокручиваешь ситуацию. Тем более операций в день может быть несколько: ты можешь выйти с одной и тут же пойти качать ребенка, который умирает при тебе.
Здесь важно себе повторять: ты не всемогущ, наверное, у человека судьба такая. И нельзя давать себе слабинку как специалисту – хирургу, реаниматологу или анестезиологу. Но я иногда плачу. Начинаешь думать над жизнью: «Почему он умер такой молодой?» Ты был вместе с ним, прошел через какой-то, в общем, ад, пытался выдернуть его у смерти, не смог. Эти мысли все время в голове. Я не знаю ответов.
Что чувствует врач, отключающий человека от аппаратов и забирающий его органы
— А еще вопрос, может быть, не к вам. Если на столе умирает человек, и вы понимаете, что он – потенциальный донор. То есть, он умер, но можно изъять органы и пересадить кому-то другому.
— Я несколько раз ездил на заборы сердца.
Помню, два месяца назад я ездил в одну московскую больницу. Парню двадцать три года, его просто избили возле метро, но чем-то так стукнули, что разбили голову на две части. Нашли его родственников, они подписали разрешение на забор органов. В почке нуждался ребенок, в печени — женщина и мужчина – на две доли ее разделили, в сердце – тридцатилетний мужчина. И вот подписаны все документы, пациент подключен к аппаратам, и ты стоишь на заборе, видишь эту открытую черепную коробку и начинаешь себя ставить на место этого парня.
Если б ты просто пришел, аппарат отключил – и все. Ведь уже констатирована смерть мозга, и ты знаешь, что через 2-3 дня во всем организме произойдут необратимые изменения. Не живут люди с разрубленной на 2 части головой. Но я должен еще и еще проверить все документы и поставить подпись, что я согласен на забор. А потом очень аккуратно вести динамику — чтобы не дай Бог сердце не пострадало от гипоксии, асистолии. Ведь сердце нужно забрать «живым», теплым.
Мне иногда снятся сны: пациент очнулся и говорит: «Почему вы берете у меня сердце?»
Вообще этот забор органов бывает тяжелее, чем даже неуспешная реанимация. Потому что там ты что-то делал, боролся со смертью, а здесь у тебя лежит труп живой. Ничего нельзя сделать, совсем. Вчера он жил, а потом ударили, или авария, или КАМАЗ наехал, – много случаев было.
И когда ты отключаешь аппараты, тебя всего трясет, потому что ты понимаешь: «Человек только что был, а теперь его нет». И у него начинают забирать органы.
А потом едешь с этим сердцем с мигалками по городу. Тогда ехали спасать тридцатилетнего мужчину. Он служил в армии, заболел ангиной, и у него началась тяжелейшая кардиомиопатия: сердце разрушилось, спасала только пересадка. Еще из клиники, где забирали органы, я сделал звонок, что везу сердце, а врачи сделали пациенту кожный разрез и начали выделять старое сердце. Здесь не теряется ни минуты.
И потом ты видишь то же сердце в другом человеке, оно работает как родное, и пациент с маской на лице после операции показывает тебе жестом: «У меня все хорошо!» И вот тут немного переключаешься, потому что, да, один умер, но благодаря нему спасли жизнь другого.
В тот раз спасли пятерых человек, они продолжат жить, продолжат свой род. И ты понимаешь, что это гуманно по отношению к ним – мы не дали им умереть. А про донора – опять думаешь про судьбу: ну кто знал на самом деле, что он к метро пойдет…
Как проходит пересадка сердца?
Для начала, пациент, нуждающийся в пересадке сердца, должен пройти полное обследование на предмет, готов ли он перенести такую сложную операцию. Сюда входит целый комплекс анализов и многочисленных процедур, от обследования на любые возможные инфекции и до биопсии миокарда.
Донор же должен удовлетворять нескольких важным факторам, как то: зафиксированная смерть головного мозга, возраст младше, чем 65 лет, нормально функционирующее сердце и отсутствие сердечных паталогий вроде ишемической болезни. После извлечения сердца из груди донора и его доставки кместу операции по трансплантации сердца, хирург проводит осмотр и выносит решающее решение – будет ли проведена пересадка этого сердца пациенту.
Во время операции у пациента поддерживается искусственное кровообращение. Проводится хирургический доступ к сердцу, полностью обнажают сердце и крупные сосуды и подключают пациента к аппарату искусственного кровообращения через заранее введённые катетеры. Затем сердце извлекают и заменяют его на донорское, после чего хирург накладывает несколько рядов швов, соединяет крупные сосуды, убирает зажимы – и отключает искусственное кровообращение, после чего послойно зашивает хирургическую рану.
Пересадка сердца: сколько живут пациенты?
Учитывая, насколько сложна пересадка сердца, последствия её могут быть самыми непредсказуемыми. Первый пациент прожил всего 18 дней после пересадки и умер от двусторонней пневмонии. Но сейчас количество смертей в первые месяцы после операции намного снизилось, и люди с пересаженным сердцем живут и 10, и 30 лет после операции. Причём, в большинстве случаев, отказывает вовсе не сердце – причиной смерти становятся инфекции, травмы и неправильное лечение.
Кому нужна пересадка сердца?
Операция по трансплантации сердца проводится обычно в том случае, когда предполагаемая длительность жизни пациента составляет меньше одного года. Связано это с самой распространённой причиной смерти в мире – сердечной недостаточностью, из-за которой происходит ослабление транспортной функции сердца.
Для пациента, которому необходима пересадка сердца, цена такой операции, обычно, играет очень важную роль. Пересадка сердца, пожалуй, самая дорогая операция в современной медицине. Трансплантологический центр за такую операцию возьмёт, в среднем, 250 000$. После пересадки сердца также может понадобиться дорогостоящее лечение, постоянный приём лекарств и визиты в кардиохирургический центр. И, хотя такая процедура стала привычной уже во многих странах мира, для людей, у которых нарушена транспортная функция сердца, уже давно есть несколько возможных альтернатив.
Одной из таких альтернатив является установка пациенту аппарата вспомогательного кровообращения, такого, как АВК-Н «Спутник». Это гораздо более дешёвая и быстрая альтернатива пересадке донорского или установки искусственного сердца.
Поднимите руки, кто…
Тема медицинская неизбежно перешла в тему проблем трансплантологии. Об этом же говорил и Чернявский: донорские органы — дефицит даже для такой клиники, как ННИИПК.
— Мы не выполняем госзаказ по трансплантологии, потому что нам нечего пересаживать, — признается Александр Чернявский. — Пациенты наши погибают, не дождавшись операций.
Нет такой политической воли руководства региона, чтобы трансплантология стала общедоступна населению. Кому-то это, может быть, невыгодно, не знаю.
По крайней мере, меня пригласили 19 ноября на Совет Федерации доложить об обстановке с трансплантологией в Сибири. И я всё это там буду рассказывать.
Около 60 тысяч пересадок сердца сделано в мире
Проблема существует и «в головах» населения, где находится пресловутая «разруха» по-булгаковски. Для примера хирург рассказывает о недавнем съезде трансплантологов в Новосибирске, где врачи и студенты мединститута сначала слушали доклад главного трансплантолога страны Сергея Готье, затем смотрели фильм о людях, которым в клинике Мешалкина пересадили сердце, потом и сами пациенты выходили на сцену, благодарили за вторую жизнь. И тогда Готье обратился в зал и попросил поднять руки тех, кто бы не возражал против донорства собственных органов в известной ситуации. Руки подняла одна пятая аудитории.
На прощанье задаю Чернявскому вопрос, который мог бы показаться странным, если бы речь шла о другом каком-нибудь органе. Но доктор ничуть не удивился такому вопросу.
— Что такое сердце? – задумывается он. — Конечно, можно сказать, что это такой мышечный мешочек, который перекачивает кровь. Но этого слишком мало. Вы любите – сердце поёт. Вы страдаете, плачете – сердце болит. Волнуетесь или радуетесь — учащённо бьётся. Замираете — и удары его аж в ушах звенят.
Вы чувствуете страх – сердце замирает. Вы испытываете жалость – сжимается.
«Я люблю всем сердцем», «ненавижу всем сердцем», «я открываю сердце». Порой непонятно — это литературные или медицинские выражения?
Читайтеэтот репортажна английском
Сердце обеспечивает способности человека ко многим вещам. Например, не каждый может стать разведчиком. На это не способен тот, у кого сердце сильно реагирует на катехоламины — оно начинает трепетать. Такая профессия доступна только тем, у кого во время реакции на стресс сердце ритмично сокращается. Для выяснения этого есть специальные тесты. Сердце — это орган, который олицетворяет собой в целом жизнь.
здравоохранение
трансплантология
донорство
Новосибирская область
Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е. Н. Мешалкина
Чернявский Александр
